Centre de formation adultes 

Action sociale et médico-sociale

La Berlière – Chemin de Saint Joseph 84400 RUSTREL
erica.estevan@orange.fr

Tél. 06 07 05 78 34

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Siret n°792 653 826 000 18
Déclaration d’organisme de formation n°938 403 999 84

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    STATUT & FINANCEMENT DE L'ACTION :
    ▪ Situation professionnelle (salarié, agent, libéral, demandeur d’emploi) :

    ▪ Prise en charge de l’employeur

    ▪ Autre modalité de financement

    ▪ Justificatif de prise en charge

    COORDONNÉES DE L'EMPLOYEUR :
    ▪ Nom & adresse de l’employeur

    ▪ Téléphone

    ▪ Mail

    ▪ Nom & mail pour la convention

    Nom & mail pour les feuilles de présence

    INSCRIPTION A L'ACTION SUIVANTE :
    ▪ Action suivante

    ▪ Code de la fiche catalogue

    ▪ Date de l'action (si précisée)

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